Jonas Wrigstad visar i sitt avhandlingsarbete att dagens rapporteringssystem för avvikelser arbetar enligt gällande lagstiftning och följer de rutiner som har bestämts. Dock tycks systemet ha en inbyggd förförståelse för hur vårdskador uppstår. Dessutom sker ingen spridning av kunskapen efter utredningen mellan kliniker och sjukhus utan de genomförda åtgärderna blir specifik kunskap för den enskilda kliniken, ofta kopplad till de individer och chefer som arbetade på kliniken vid tidpunkten för händelsen.

– De modeller och verktyg som man använder innebär att man letar efter orsaker till händelsen som ligger nära i tid och rum till det inträffade. Därför blir åtgärderna ofta att man skapar ett lokalt PM kring hur det ska fungera och lägger sedan ansvaret på den enskilda individen att följa detta. Det är också mycket sällan utredningen ställer sig frågande till om det är rimligt att individen i sin yrkesroll ska åläggas ytterligare ansvar ovanpå allt annat ansvar, säger Jonas Wrigstad.

I en av avhandlingens delstudier granskades i detalj utredningarna av ett dödsfall som skett i samband med att en patient skulle flyttas från en avdelning till en annan. Samtliga utredningar kom fram till att orsakerna låg i mycket nära anslutning till där händelsen inträffade, både i tid och rum.

 – I detta fall kom man fram till att bristerna låg i kompetens och kommunikation mellan personal när en patient flyttas från en avdelning till en annan. Det kan dock ifrågasättas om det är rimligt att kräva att personalen ska ha den kompetens som utredningarna föreslår som åtgärder. Ingen utredning ställde frågan varför patienten ska flyttas överhuvudtaget, vilket är den enskilt största risken i detta scenario. Systemet där patienter vårdas på fel avdelning i förhållande till sin diagnos ifrågasattes inte, säger Jonas Wrigstad och fortsätter;

– Det finns mycket forskning kring utredning av olyckor och flera andra modeller och verktyg att använda än dem vi har inom hälso- och sjukvården. Genom att lyfta kunskapsnivån om olyckor och varför de sker skulle vi kunna komma mycket längre i att förbättra säkerheten för patienter. Som exempel kan nämnas NASAs utredningar av de olyckor som drabbat rymdfärjorna. Istället för att, som i ett exempel, stanna vid att det var den enskilde mekanikerns misstag att inte dra åt bultarna kopplas händelsen till den pressande situation som rymdkapplöpningen skapade där man inom NASA normaliserade genvägar och började tulla på det säkerhetstänk som tidigare präglat rymdforskningen.

Katarina Eherenborg